2 – Kriterien der Pflegebedürftigkeit
Informationsblatt Nr. 2
Sind Menschen durch eine körperliche, geistige oder seelische Erkrankung in ihren Fähigkeiten und ihrer Selbständigkeit eingeschränkt (und bedürfen deshalb der Hilfe durch andere), gelten sie als pflegebedürftig. Dauert der Hilfebedarf voraussichtlich länger als sechs Monate an, können sie Unterstützung durch Leistungen der Pflegeversicherung bekommen.
Wie stellt man einen Antrag? Wie bekommt man ein Beratungsgespräch?
Das Antragsformular ist bei der zuständigen Kranken-/Pflegekasse erhältlich. Nachdem der Antrag gestellt wurde, muss die Pflegekasse Informationen zur kostenlosen Beratung bei einem Pflegestützpunkt oder Mitarbeiterin / Mitarbeiter vermitteln.
Wann bekommt man den Bescheid?
Die Pflegekasse entscheidet innerhalb von 5 Wochen über die Pflegebedürftigkeit. Es gibt Ausnahmen bei dringenden Fällen. Wir empfehlen daher, sich in schwierigen Situationen an einen Pflegestützpunkt zu wenden.
Wie wird der Pflegegrad festgelegt?
Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e.V. (MD). Die Gutachter des MD melden sich zu einem Hausbesuch an, um zu sehen, ob und welche Hilfe benötigt wird. Freunde, Familie oder Pflegeperson sollten bei der Begutachtung möglichst anwesend sein. Es sollten Unterlagen (z.B. Diagnosen, Medikamentenplan, Befunde) bereitgelegt werden, um es den Gutachtern leichter zu machen, den Pflegegrad zu erkennen.
Entscheidend für den Pflegegrad ist, wie stark die Person im Alltag eingeschränkt ist. In sechs Bereichen (Modulen) wird der Grad der Selbstständigkeit untersucht und durch ein Punktesystem (siehe Tabelle S. 3) bewertet. Die Teilbereiche sind:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Fähigkeit zur Selbstversorgung
- Eigene Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapie-bedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Beispiel: Die Kriterien im Bereich „Mobilität“ sind Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb der Wohnung und Treppensteigen
Die Leistungen im Überblick
| Leistung | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Geldleistung ambulant (privat), monatlich | - | 332 € | 573 € | 765 € | 947 € |
| Sachleistung ambulant (Pflegedienst), monatlich | - | 761 € | 1.432 € | 1.778 € | 2.200 € |
| Entlastungsbetrag, monatlich (Infoblatt 4) | 125 € | 125 € | 125 € | 125 € | 125 € |
| Wohnraumanpassung (Infoblatt 16) | 4.000 € | 4.000 € | 4.000 € | 4.000 € | 4.000 € |
| Kurzzeitpflege jährlich (Infoblatt 8) | - | 1.774 € | 1.774 € | 1.774 € | 1.774 € |
| Verhinderungspflege jährlich (Infoblatt 8) | - | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € |
| Tagespflege, monatlich (Infoblatt 9) | - | 689 € | 1.298 € | 1.612 € | 1.995 € |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, monatlich (Infoblatt 17) | 40 € | 40 € | 40 € | 40 € | 40 € |
| DiPA Digitale Pflegeanwendungen, monatlich ( | 50 € | 50 € | 50 € | 50 € | 50 € |
| Wohngruppenzuschlag, monatlich (Infoblatt 29) | 214 € | 214 € | 214 € | 214 € | 214 € |
| Pflegeberatung | ja | ja | ja | ja | ja |
| Beratungseinsatz zu Hause | ½ jährlich freiwillig | ½ jährlich verpflichtend | 1/4 jährlich verpflichtend | ||
| Pflegekurse für Pflegende | ja | ja | ja | ja | ja |
| Stationär (Pflegeheim), monatlich (Infoblatt 11) | 125 € | 770 € | 1.262 € | 1.775 € | 2.005 € |
Die Kriterien werden von den Gutachtern in einem Punktesystem eingeordnet. Die festgestellten Punkte in einem Modul werden in gewichtete Punkte umgerechnet. Die Gesamtzahl der gewichteten Punkte ergibt die Höhe des Pflegegrades (PG).
| Gewichtete Punkte: | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 bis 12,4 | 12,5 bis 26,9 | 27 bis 47,4 | 47,5 bis 69,9 | 70 bis 89,9 | 90 bis 100 |
| Kein PG | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
über das Ergebnis der Begutachtung informieren die Gutachter die Pflegekasse. Diese schickt anschließend den Antragsstellenden eine Zu- oder Absage. Gegen den Entscheid kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Mittels des zugesandten Gutachtens kann geprüft werden, ob die Gutachter die Situation vollständig und richtig eingeschätzt haben.
Beratungseinsatz zu Hause
Beratungseinsätze sind für Pflegegeldempfangende verpflichtend und sind gegenüber den Pflegekassen bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich und bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich nachzuweisen. Dies übernehmen unter anderem Pflegedienste. Die Beratung soll die Pflegequalität sichern sowie eine Hilfestellung und praktische Unterstützung bieten. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen. Wird die Beratung nicht abgerufen, kann jedoch das Pflegegeld gekürzt oder, im Wiederholungsfall, ganz entzogen werden. Wenn Sie Adressen von den Pflegediensten benötigen, wenden Sie sich gern an einen Pflegestützpunkt.
Leistungen bei häuslicher Pflege
Die Pflegebedürftigen entscheiden grundsätzlich selbst, wer ihnen helfen soll. Wenn ausschließlich Freunde und Familie helfen, sollte die Geldleistung in Anspruch genommen werden. Die Pflegekasse überweist dann entsprechend dem festgestellten Pflegegrad monatlich ein Pflegegeld. Wird ein Pflegedienst beauftragt, kann er in Höhe des entsprechenden Sachleistungsbetrages mit der Pflegekasse abrechnen. Natürlich haben die Pflegebedürftigen auch die Möglichkeit, Hilfe von Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn (Geldleistung) und Pflegediensten (Sachleistung) gemeinsam in Anspruch zu nehmen (Kombinationsleistung).
Weiterhin wird ein Grundpaket für den Hausnotruf von der Pflegekasse unter bestimmten Voraussetzungen bezahlt (siehe Informationsblatt Nr. 19).
Umwandlung von Leistungen
Es ist möglich, 40% der Sachleistung in Betreuungs- und Entlastungsleistungen umzuwandeln. Hier können dann statt der Grundpflege Betreuungsleistungen und hauswirtschaftliche Hilfen in Anspruch genommen werden (siehe Informationsblatt Nr. 4).